Перейти на главную страницу
Поиск по сайту

Влияние щитовидной железы на сердце

Лечение нарушений ритма сердца у больных с тиреотоксикозом Интернет-издание "Новости медицины и фармации" Інтернет-видання для медичних та фармацевтичних працівників Специализированный портал для медработников Professional medical Portal Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 2 2006 Лечение нарушений ритма сердца у больных с тиреотоксикозом Авторы: Комиссаренко АМН Украины, Киев Рубрики:,Разделы: Патология сердца нередко является ведущей в клинике заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся ее дисфункцией гипо- или гипертиреозчасто приводит к утрате трудоспособности, снижению качества жизни. Значимость тиреоидной патологии особенно повышается при ее сочетании с другими заболеваниями внутренних органов и прежде всего с сердечно-сосудистыми нарушениями гипертоническая болезнь, кардиосклероз, пороки сердца, аритмиитечение которых она утяжеляет. Среди основных сердечно-сосудистых проявлений у больных с тиреотоксическим сердцем выделяют тахикардию, которая встречается у 42-73% больных. Второе место по частоте занимает фибрилляция предсердий ФП — она регистрируется у 9-23% больных с тиреотоксикозом в общей популяции — в 0,4-1% случаев. Помимо указанных расстройств сердечного ритма, встречаются также экстрасистолии 5-7%пароксизмальная тахикардия 0,2-3,3% и трепетание предсердий в 1,4% случаев. Частота ФП увеличивается с возрастом, достигая после 60 лет 25-67%, чаще встречается среди мужчин, а также при наличии Т3-тиреотоксикоза. В начале заболевания диффузным токсическим зобом ДТЗ ФП носит пароксизмальный характер, однако в дальнейшем, при длительном течении данного заболевания и формировании метаболической кардиомиопатии, переходит в постоянную форму, особенно у пожилых больных при наличии сопутствующей кардиальной патологии и развившейся сердечной недостаточности в результате сочетанной патологии, что усугубляет тяжесть и течение возникших гемодинамических сдвигов. Физиологическое действие гормонов связывают в большей степени с трийодтиронином Т3который активнее тироксина Т4 в 4-5. В сутки секретируется около 100 мкмоль тироксина и 5 мкмоль трийодтиронина. Биологическая активность тиреотропных гормонов ТГ осуществляется за счет остальных 0,4% указанных гормонов. Основные эффекты ТГ реализуются на уровне клеточного ядра, изменяя экспрессию генома, а также вне генома через воздействие на плазматическую мембрану клетки регулируя поток субстратов и катионов в клетку из неецитоплазму, митохондрии влияя на окислительный обмен. В механизмах негеномных эффектов могут участвовать компоненты систем передачи сигналов в клетку: фосфолипид или Са-зависимая протеинкиназа, цАМФ-зависимая протеинкиназа, комплекс кальмодулин — Са. К негеномным эффектам ТГ относятся: регуляция внутриклеточного уровня некоторых ионов их распределение внутри клетки. Заболевания щитовидной железы ЩЖ проявляются качественными или количественными изменениями секреции гормонов, увеличением размера органа зоб или тем и другим. Чрезмерная секреция гормонов вызывает появление гиперметаболизма и других признаков синдрома, называемого тиреотоксикозом. Клинический диагноз гипертиреоза подтверждают данные о повышении в сыворотке крови концентрации тиреоидных гормонов или одного из. Нарушением функции щитовидной железы сопровождается также и токсическая аденома ЩЖ аденоматозный узелпродуцирующая в избыточном количестве тиреоидные гормоны, преимущественно трийодтиронин, что обусловливает развитие трийодтиронинового тиреотоксикоза. Эта форма тиреотоксикоза проявляется тахисистолическими приступами ФП, возникающими как пароксизм на фоне нормального ритма или брадикардии, и сопровождается повышенным уровнем концентрации ТГ в крови во время пароксизма. Аритмия ухудшает качество жизни таких больных и может быть основным поводом обращения к врачу. При длительном течении заболевания ФП переходит в постоянную форму. Выявлена связь частоты ФП, вида гормона, количество которого увеличивается, и характера морфологического изменения ЩЖ. Установлено, что при увеличении количества Т3 мерцание предсердий наблюдается у 36% обследованных, при повышении Т4 — у 13%, при увеличении уровня обоих гормонов — в 21% случаев. Наиболее часто отмечается ФП у больных с солитарной аденомой ЩЖ 43%. У больных с узловым зобом частота ФП составляет 33%, при многоузловом — 18%а при диффузном токсическом — 10% случаев. Патогенез аритмий при ДТЗ до конца не изучен, и в настоящее время в их развитии при тиреотоксикозе придают значение таким факторам: токсическое воздействие ТГ на миокард, повышение симпатического тонуса вегетативной нервной системы, снижение внутриклеточного калия табл. Истощение нормотопной функции синусового узла вследствие уменьшения запасов субстрата автоматизма — ацетилхолина также ведет к развитию синдрома слабости синусового узла и переходу на патологический ритм. Под влиянием ТГ происходит разобщение окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушению синтеза богатых энергией молекул АТФ, резкому компенсаторному усилению метаболизма, увеличению потребности тканей в кислороде. Увеличиваются синтез белка и активность ферментов, потребление кислорода и уровень кальция в клетках, что осуществляется ядерными и внеядерными механизмами. В результате изменяется транспорт аминокислот, кальция и глюкозы через клеточную мембрану. Этот механизм является одним из основных механизмов, лежащих в основе усиления сократимости миофибрилл и гипертрофии сердца. Гипертрофия левого желудочка при ДТЗ выражена умеренно и сочетается с дилатацией полостей сердца. Электрокардиографические признаки гипертрофии правого предсердия, часто сочетающиеся с дилатацией, зарегистрированы у 30,5% больных тиреотоксикозом, гипертрофия левого — у 13,7%, гипертрофия обоих предсердий — у 11,8% больных. Расширение предсердий, их повышенная возбудимость в сочетании с легкостью возникновения функциональных блокад вследствие неоднородности различных участков миокарда лежат в основе механизма re-entry. Помимо инотропного действия, подтверждено прямое хронотропное действие избытка ТГ на проводящую систему сердца: вследствие нарушений энергетических процессов изменения калий-натриевого насоса происходит ускорение спонтанной диастолической деполяризации в клетках синусового узла, что предрасполагает к более частой генерации импульсов в. Экспериментальными исследованиями доказано, что при гипертиреозе наблюдается повышение чувствительности симпатоадреналовой системы, опосредованное повышением количества b-адренергических рецепторов и гуанин-нуклеотидрегулирующего белка. Бета-адренорецепторы увеличиваются почти в 2 раза в синусо-предсердном узле по сравнению с окружающими миоцитами, среди которых основную долю 75% составляют бета-1-рецепторы. Бета-2-рецепторы являются преобладающими видами в немиоцитных сосудистых клетках. Предполагается, что в сердечной ткани бета-1-адренергический рецепторный ген является чувствительным к Т3, в то время как бета-2-рецепторный ген находится под минимальным его влиянием. Гиперфункция сердца и усиление адренергических влияний на него вызывают потерю калия внутри клетки, что является одной из причин нарушений ритма при диффузном токсическом зобе. При тиреотоксикозе имеется функциональная неоднородность различных участков миокарда. Любое дополнительное воздействие, увеличивающее эту неоднородность, может вызвать полную дискоординацию деятельности различных участков сердечной мышцы, что проявляется различными аритмиями. Многолетняя дискуссия о том, что лежит в основе фибрилляции и трепетания предсердий — механизм re-entry или фокусное образование импульсов, привела к выводу об одновременном существовании частой фокусной импульсации с круговыми движениями волны возбуждения. Желудочковые формы нарушения ритма при тиреотоксикозе встречаются редко, в основном при сочетании ДТЗ с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и сохраняются при достижении эутиреоза. Более высокая чувствительность предсердий к аритмогенному действию ТГ по сравнению с желудочками может быть объяснена более высокой плотностью бета-адренорецепторов в ткани предсердий или автономной различной иннервацией предсердий и желудочков. Установлено также воздействие гормонов щитовидной железы на сосудистую систему. Исследователи наблюдали на клеточной культуре быструю релаксацию сосудистых клеток гладкой мускулатуры сердца под воздействием Т3. Выявлено, что Т3 может непосредственно регулировать сосудистую резистентность, снижая ее, что рефлекторно приводит к изменению артериального давления и сердечного выброса, а следовательно, пред- и постнагрузки. Эти изменения являются наиболее ранними. В ответ на повышение ТГ снижается периферическое сопротивление и усиливается констрикция венозных сосудов, в результате повышается обратный ток крови в правое предсердие, понижается диастолическое давление и рефлекторно изменяется сердечный выброс. Лечение нарушений ритма сердца должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию тиреотоксикоза и компенсацию деятельности сердечно-сосудистой системы. Компенсация тиреотоксикоза достигается использованием антитиреоидных препаратов мерказолил, тимазол, метимазол. При применении последних происходит химическая блокада синтеза гормонов. Этот эффект сохраняется лишь в период введения лекарственного вещества или до начала спонтанной ремиссии и не предотвращает обострений. Более радикальным лечением является проведение хирургической операции или радиойодтерапии. Для устранения повышенного симпатического влияния на сердце широко используются адренергические антагонисты пропранолол, обзиданкоторые не влияют прямо на секрецию ТГ, а реализуют клинический эффект путем блокирования влияния симпатической нервной системы на сердце, что приводит к уменьшению работы сердца и снижению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, эти препараты влияют на метаболизм ТГ, способствуя превращению Т4 в неактивную форму Т3 — реверсивный Т3. Установлено, что большие дозы пропранолола более 160 мг в суткиингибируя 51-монодейодиназу, могут также снижать концентрацию Т3 в плазме крови почти на 30%. Больным с относительным противопоказанием к назначению b-блокаторов лучше назначать кардиоселективные препараты: бетаксолол локренатенолол, метопролол, несмотря на то, что они очень слабо снижают уровень Т3 в плазме крови. Лечение b-адреноблокаторами проводится до достижения эутиреоза, а затем постепенно отменяется, при необходимости назначаются поддерживающие дозировки. Показаниями к назначению b-адреноблокаторов являются стойкая тахикардия, резистентная к лечению тиреостатиками; нарушения сердечного ритма в виде ЭС, ФП, стенокардии; СН, связанная с усилением силы сердечных сокращений. В качестве дополнительного терапевтического средства бета-блокаторы полезны главным образом в период лечения, когда еще не проявилась реакция на антитиреоидные препараты или на радиойод, а также при тиреотоксическом кризе и в предоперационной подготовке. Положительный кардиоваскулярный эффект b-адреноблокаторов, применяемых на фоне тиреостатических препаратов, выше, чем при монотерапии, и в то же время они позволяют снизить дозу последних. Фибрилляция предсердий — тяжелое нарушение ритма, неблагоприятно влияющее на внутрисердечную и общую гемодинамику, ассоциируется с повышенным риском смерти. Смертность при данном нарушении ритма в 2-2,5 раза превышает таковую среди больных с синусовым ритмом. ФП значительно в 5-7 раз повышает риск тромбоэмболических осложнений, провоцирует развитие СН или усугубляет ее течение. Если при пароксизмальной форме ФП вероятность восстановления сердечного ритма при использовании электроимпульсной или медикаментозной кардиоверсии высока, то постоянная форма требует значительных усилий. Следует отметить, что электроимпульсная кардиоверсия у больных тиреотоксикозом не дает стойкого эффекта и в ближайшее время после ее проведения развивается рецидив ФП. Лечение больных с постоянной формой ФП предусматривает контроль частоты сердечных сокращений и профилактику осложнений, связанных с длительным существованием аритмии. Согласно существующим литературным данным, а также учитывая наш опыт, использование бета-блокаторов на фоне комплексной медикаментозной терапии является рациональным, а в ряде случаев и крайне необходимым: — в случаях тяжелой формы тиреотоксикоза и наличия необходимости аллергия или токсическая реакция на тиреостатики отмены тиреостатического препарата или уменьшения его дозы для устранения или снижения повышенного симпатического влияния ТГ на сердце; — в составе комплексной терапии: при подготовке к хирургическому лечению и недостаточной эффективности медикаментозной тиреостатической терапии в отношении восстановления синусового ритма или контроля ЧСС; при наличии тяжелых сердечно-сосудистых нарушений ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, аритмия, СН, ГБ для ускорения предоперационной подготовки, снижения до минимума гемодинамических нарушений; для успешного проведения оперативного вмешательства, профилактики рецидивов аритмии во время операции; для предупреждения тиреотоксического криза и кардиальных осложнений. Отмечали более быстрое снижение ЧСС и более частое восстановление синусового ритма. Усугубления функционального состояния ЩЖ при таком использовании амиодарона мы не наблюдали. В последние 25 лет в кардиологии нашел применение антиаритмический препарат III класса амиодарон Кордарон, Санофи-Авентис, Франциякоторый был открыт в 1960 г. Он является единственным антиаритмическим препаратом, не обладающим негативным инотропным действием, оказывает ингибирующее действие на альфа- и бета-рецепторы, расширяет венечные и периферические сосуды, уменьшает автоматизм синоатриального узла, замедляет проведение и увеличивает рефрактерность миокарда желудочков, предсердий, атриовентрикулярного узла, в системе Гиса — Пуркинье. Замедляет проведение импульса по дополнительным путям проведения. Показано, что кордарон уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует накоплению макроэргических фосфатов в кардиомиоцитах и обладает антифибрилляторным действием. Основной механизм его действия обеспечивается блокадой ионных калиевых каналов клеточных мембран кардиомиоцитов. Однако в отличие от других антиаритмических препаратов III класса соталол, ибутилид он может инактивировать быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы, что характерно для антиаритмических препаратов I и IV классов. При лечении кордароном замедляется ЧСС, снижается общее периферическое и коронарное сопротивление, снижается дисперсия Q-T. Препарат ингибирует продукцию цитокинов и предупреждает свободнорадикальное повреждение кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток. Кордарон отличается от других антиаритмических препаратов низкой токсичностью и продолжительным действием, обусловленным кумулирующими свойствами. Многоцентровые исследования BASIS, PAT, CAMIAT, EMIAT, метаанализ 13 исследований АТМА, ALIVE, ARREST, проведенные в 90 и 2000-х годах, а также исследования RASE, AFFIRM, GESICA и EPAMSA показали, что препарат улучшает отдаленный прогноз и продолжительность жизни больных с некоторыми формами желудочковых и наджелудочковых аритмий. После 35 лет клинического использования кордарон остается основным антиаритмическим препаратом, включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ФП, сердечной недостаточности, профилактике внезапной смерти. Кордарон обладает свойствами практически всех классов антиаритмиков и представляет собой йодированное жирорастворимое производное бензофурина, содержащее 37% йода, что соответствует 75 мг йода в 200 мг одной таблетки. Молекулярная структура препарата похожа на йодтиронины, поэтому кордарон может влиять на транспорт тиреоидных гормонов в клетки и на их внутриклеточный метаболизм. Выводится кордарон очень медленно через кишечник, а йод — с мочой в виде йодистых солей. Период полувыведения данного препарата составляет в среднем 28 дней. Препарат проникает и накапливается в жировой ткани, печени, легких, ЩЖ и миокарде. В процессе метаболизма кордарона ежедневно высвобождается примерно 6 мг неорганического йода, в то время как суточная йодная потребность составляет около 150 мкг и зависит от возраста пациента. Его антиаритмический эффект сохраняется в течение 10-100 дней после отмены. Доказан очень низкий аритмогенный потенциал желудочковая тахикардия, внезапная смерть, трепетание предсердий с проведением на желудочки 1:1, брадикардия, АV-блокады, асистолия при его использовании у больных с кардиальной патологией. Так, по данным Maisel, риск аритмогенных эффектов при использовании кордарона составляет 4% по сравнению с 11,6, 18,8 и 18,1% при применении препаратов 1А, 1С классов и соталола. Исследователями установлено, что избыточное потребление йода снижает не только синтез, но и секрецию тироксина Т4 и трийодтиронина Т3приводя к некоторому уменьшению их концентрации в сыворотке крови и компенсаторному увеличению базального и стимулированного тиреотропного гормона ТТГне выходящему за пределы нормальных колебаний. При этом сохраняется эутиреоидное состояние, а уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке восстанавливаются после отмены йодида. При избыточном потреблении йода не всегда происходит нарушение функции ЩЖ, так как она обладает собственным регуляторным механизмом, который обеспечивает ее нормальное функционирование при избытке йода. Этот механизм, называемый эффектом Вольфа — Чайкова, состоит в том, что при поступлении в организм больного избытка йода на фоне нормальной функции ЩЖ происходит ее ингибирование и синтез гормонов транзиторно уменьшается на непродолжительное время 48 часова в дальнейшем, несмотря на продолжающееся потребление йода, восстанавливается эффект «ускользания». Указанные свойства кордарона, с одной стороны, относят его к самым эффективным антиаритмическим препаратам с доказанной способностью снижать смертность у лиц с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями и самой низкой аритмогенностью. С другой стороны, у медиков вызывает опасение возможность индуцирования изменений функции ЩЖ гипер- или гипофункция при его применении в связи с большим содержанием йода в его структуре. Данный факт послужил толчком к изучению функции ЩЖ у лиц с кардиальной патологией и нарушениями ритма, которым назначался кордарон. Так, по данным многоцентрового исследования в 5 центрах Украиныпроведенного в 2002 году, было установлено отсутствие изменения функции ЩЖ после 6-месячного использования кордарона у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий и СН, но без нарушения функции ЩЖ для восстановления и сохранения синусового ритма. По данным других исследователей, тиреотоксикоз, индуцированный кордароном, развивается у 0,003-0,9% больных, гипотиреоз — у 6%, субклинический гипотиреоз — у 3,05% пациентов при длительном его применении 1-2 года. Установлено, что клинический эффект избытка йода варьирует в зависимости от его содержания в регионах проживания исходной функции ЩЖ. Если гипотиреоз развивается в основном у больных, проживающих в обеспеченных йодом районах, то тиреотоксикоз — у тех, кто проживает в местах с йодной недостаточностью. В настоящее время обсуждаются разные гипотезы механизмов возникновения этих осложнений терапии кордароном. Возникновение гипотиреоза связывают с длительным блоком органификации йода в ЩЖ вследствие нарушения эффекта «ускользания» от подавляющего эффекта Вольфа — Чайкова. Гипотиреоз может быть следствием ингибирования кордароном ТТГ-зависимой продукции цАМФ в интактных тиреоцитах, что снижает синтез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм, возможно, через воздействие на липидно-белковые взаимоотношения в рецепторах ТТГ и, как следствие, нарушение передачи сигнала. Кроме того, кордарон ингибирует активность 5-дейодиназы, селенопротеина, которая обеспечивает превращение тироксина Т4 в Т3 и реверсионный Т3 рТ3а затем в дийодтиронин. При нарушении этого процесса метаболизма снижается содержание Т3. При развитии тиреотоксикоза, индуцированного амиодароном АТрассматривается 2 его варианта с различными механизмами возникновения в зависимости от исходного состояния ЩЖ. Первый вариант АТ развивается у лиц с исходной патологией ЩЖ вследствие усиления синтеза ТГ в существующих зонах автоматизма под влиянием йода, высвобождающегося из кордарона. Второй вариант АТ может наблюдаться у больных без исходной патологии ЩЖ и развивается в результате прямого цитотоксического действия кордарона и йода на тиреоидные клетки, приводящего к их деструкции и высвобождению запасенных гормонов. После отмены кордарона процесс восстановления функции ЩЖ протекает очень медленно из-за длительного его периода полужизни. При обсуждении тактики ведения больных при необходимости продолжения приема кордарона такими больными указывается, что для нормализации уровня ТТГ назначаются соответствующие дозы L-тироксина. При индуцированном первом варианте гипертиреоза требуется отмена кордарона и назначение больших доз антитиреодных средств для блокады дальнейшего поступления йода в ЩЖ, при втором варианте — кортикостероидов. Резюмируя, надо отметить противоречивость мнений в отношении возможности возникновения индуцированного кордароном нарушения функции ЩЖ. Установленное противоречие можно объяснить анализом данных с различными сроками применения кордарона, а также неоднородностью групп исследования и дозировок препарата. Индуцированное нарушение функции ЩЖ наблюдалось в основном при длительном использовании кордарона более 6 месяцев у небольшого количества больных. С целью снижения частоты возникновения индуцированных кордароном гипер- или гипотиреоза у кардиальных больных перед предполагаемым длительным приемом препарата необходимым является предварительное определение уровней Т3, Т4 и ТТГ в плазме, затем также периодический контроль 1 раз в 6 месяцев этих показателей на протяжении лечения для раннего выявления субклинических форм заболевания, для снижения его дозы или своевременной отмены препарата. Кроме того, важным является выяснение семейного анамнеза на предмет наличия у родственников заболеваний ЩЖ с целью исключения возможной генетической предрасположенности. По мере компенсации заболевания при наличии факторов риска развития индуцированного гипо- или гипертиреоза в дальнейшем возможна замена кордарона кардиоселективными бета-адреноблокаторами с дальнейшим их пролонгированным приемом при необходимости. Использование кордарона является возможным у пожилых больных с заболеваниями ЩЖ и сопутствующей кардиальной патологией атеросклероз, ИБС, ГБотягощенной СН, учитывая его антиангинальные и антиаритмические свойства, для более быстрого купирования по сравнению с другими антиаритмическими препаратами экстрасистолической формы аритмии, фибрилляции и трепетания предсердий, а также в случаях резистентности к последним. Важным является также возможность контроля частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой ФП с целью предупреждения осложнений, связанных с длительным существованием аритмии тромбоэмболия, внезапная смерть ; при этом терапией выбора является назначение высококардиоселективных блокаторов с высокой степенью биодоступности и длительным эффектом на протяжении суток. Thyrotoxicosis followed by hypothyroidism in patients treated with amiodarone. Похожие статьи Авторы: Никонов, Харьковская медицинская академия последипломного образования Дата: 2008. РУДЕНКО, Одесский государственный медицинский университет Дата: 2007. ХИЖНЯККафедра медицины неотложных состояний и анестезиологии ХГМУ НИКОНОВ, Кафедра скорой и неотложной медицинской помощи ХМАПО Дата: 2007. Харьковская клиническая больница скорой и неотложной помощи Харьковская академия последипломного образования Дата: 2009.

Карта сайта

1 2 3 4 5 6 7

Другие статьи на тему:



 
Copyright © 2006-2016
santadecor.com.ua